注：這篇是一審判決，二審判決《腎移植死亡案二審改判，獲賠42.97萬》

當(dāng)事人信息

原告：陸某浩，男，1956年10月7日出生，漢族，住上海市青浦區(qū)。

委托訴訟代理人：呂慶喜，上海慕恩律師事務(wù)所律師。

委托訴訟代理人：邱海霞，上海慕恩律師事務(wù)所律師。

原告：陸某某，女，1983年5月16日出生，漢族，住上海市青浦區(qū)。

委托訴訟代理人：呂慶喜，上海慕恩律師事務(wù)所律師。

委托訴訟代理人：邱海霞，上海慕恩律師事務(wù)所律師。

被告：上海市第一人民醫(yī)院，住所地上海市。

法定代表人王某鵬。

委托訴訟代理人，孫某，醫(yī)院員工。

審理經(jīng)過

原告陸某浩、陸某某與被告上海市第一人民醫(yī)院醫(yī)療損害責(zé)任糾紛一案，本院于2018年3月14立案后，依法適用簡易程序，公開開庭進行了審理，原告陸某浩、陸某某及其委托訴訟代理人呂慶喜，被告上海市第一人民醫(yī)院(以下簡稱市一醫(yī)院)的委托訴訟代理人孫某到庭參加訴訟，本案現(xiàn)已審理終結(jié)。

原告訴稱

原告陸某浩、陸某某向本院提出訴訟請求：要求賠償醫(yī)藥費422,499元(包括醫(yī)療費84,499元、用血互助金8,000元、腎移植費用33萬元)、交通費2,000元、護理費1,440元、住院伙食補助費1,200元、營養(yǎng)費960元、精神損害撫慰金5萬元、喪葬費42,792元、死亡賠償金1,251,920元、家屬辦理喪事費用1萬元，上述費用按60%賠償。另賠償鑒定費7,000元、律師費1萬元。事實和理由：兩原告分別系患者蔡某芳的丈夫、女兒。2016年9月13日，患者蔡某芳至被告處治療尿毒癥，后接受腎移植術(shù)，術(shù)后出現(xiàn)低熱，用藥后緩解。術(shù)后第八天蔡某芳再次發(fā)熱，10月4日尿量減少、肌酐升高、水鈉潴留。次日胸悶加重，實驗室檢查提示：急性心肌梗死和心衰。被告采取保守治療，效果不佳。10月5日23時30分許蔡某芳臨床宣告死亡。因被告在救治過程中存在診療過錯，且與患者死亡有因果關(guān)系，故起訴法院要求賠償。

原告為證明自己主張，提供證據(jù)：患者醫(yī)療費收據(jù)、戶籍檔案材料、身份關(guān)系證明、居民死亡醫(yī)學(xué)證明書、遺體火化證明、部分病史材料復(fù)印件。

被告辯稱

被告市一醫(yī)院辯稱，診療過程詳見鑒定意見書，同意上海市醫(yī)學(xué)會的鑒定結(jié)論。對醫(yī)療費84,499元無異議，用血互助金無依據(jù)不認(rèn)可，腎移植費用33萬元需要核實；交通費無票據(jù)酌情認(rèn)可500元；護理費1,440元認(rèn)可；營養(yǎng)費按30元/天計算24天為720元；住院伙食補助費按20元/天計算24天為480元；精神損害撫慰金認(rèn)可5萬元；喪葬費、死亡賠償金法院依法確定；家屬辦理喪事費用無法律依據(jù)不認(rèn)可；鑒定費7,000元；律師費1萬元。上述費用全部按10%賠償。

被告提供證據(jù)：蔡某芳住院病史。

法院查明

本院經(jīng)審理認(rèn)定事實如下：兩原告分別系患者蔡某芳丈夫、女兒，蔡某芳死亡后兩原告為第一順序繼承人。2011年患者蔡某芳因腰酸痛伴雙下肢浮腫至被告市一醫(yī)院就診，予服用代文、腎炎四味片。此后多次復(fù)查肌酐升高、尿素升高。2014年2月起患者因高血壓5年、蛋白尿3年、肌酐升高6月至瑞金醫(yī)院就診，診斷為：慢性腎小球腎炎、慢性腎臟病4期，行降壓、保腎治療。2014年7月肌酐超過500umol/L，行左前臂動靜脈瘺成形術(shù)。2014年10月中山醫(yī)院青浦分院診斷：慢性腎臟病5期、腎性貧血，予每周三次血透。2015年8月24日患者至被告市一醫(yī)院門診要求腎移植術(shù)前檢查。2016年9月13日患者入住被告醫(yī)院，入院診斷：尿毒癥、高血壓，9月14日行同種異體腎移植術(shù)+腎血管重建術(shù)，供腎為右腎。術(shù)后患者陸續(xù)發(fā)生感染、急性腎損傷、急性心肌損害、急性心功能衰竭，于2016年10月5日死亡。死亡診斷：急性心功能衰竭、急性心肌梗死、急性腎盂腎炎、高血壓病、腎移植狀態(tài)。現(xiàn)原告以被告存在醫(yī)療過錯，并與患者死亡存在因果關(guān)系為由，訴至本院，要求判如所請。

審理中，應(yīng)原告申請，本院委托上海市浦東新區(qū)醫(yī)學(xué)會就被告市一醫(yī)院在對蔡某芳的診療過程中是否存在醫(yī)療過錯，該過錯是否構(gòu)成醫(yī)療損害,若構(gòu)成醫(yī)療損害，醫(yī)療過錯的責(zé)任程度進行鑒定。2017年9月18日，上海市浦東新區(qū)醫(yī)學(xué)會出具滬浦醫(yī)損鑒[2017]020號鑒定意見書。鑒定意見為：1、本例屬于對患者人身的醫(yī)療損害。2、市一醫(yī)院在醫(yī)療活動中存在病情觀察、治療措施欠缺的醫(yī)療過錯，與患者蔡某芳死亡的人身損害結(jié)果存在一定的因果關(guān)系。3、參照《醫(yī)療事故分級標(biāo)準(zhǔn)(試行)》，患者的人身損害等級為一級甲等。4、本例醫(yī)療損害醫(yī)方的責(zé)任程度為次要責(zé)任。

此后，應(yīng)原、被告申請，本院委托上海市醫(yī)學(xué)會再次鑒定。2017年12月8日，上海市醫(yī)學(xué)會出具滬醫(yī)損鑒(2017)252號鑒定意見書。分析說明：1、診斷和手術(shù)指證，根據(jù)患者病程(高血壓5年、蛋白尿3年、肌酐升高6月余)，乙方診斷“尿毒癥、高血壓”正確，入院前經(jīng)PRA、CMV、EBV、TB、AFP、CEA、CA199、B超等檢查，行同種異體腎移植術(shù)+腎血管重建術(shù)有指征。術(shù)前醫(yī)方對手術(shù)的風(fēng)險和可能的并發(fā)癥等有書面告知，患方知情簽字同意手術(shù)，腎移植后患者肌酐達(dá)到正常范圍。2、術(shù)后貧血，患者經(jīng)歷手術(shù)創(chuàng)傷，血液稀釋及感染、機體消耗，均可引起術(shù)后貧血。醫(yī)方給予輸血、促紅素、蔗糖鐵改善貧血，處置無違規(guī)。3、血壓控制，患者腎移植術(shù)后一度有高血壓，此與患者本身的高血壓病、動脈硬化、術(shù)后應(yīng)激有關(guān)，醫(yī)方根據(jù)血壓情況給予了氨氯地平、氯沙坦降壓，此后血壓控制理想。4、存在過錯，10月1日起患者體重逐漸增加，胸部CT顯示雙側(cè)胸腔積液較前增多、心影略大、輕度肺淤血，醫(yī)方雖給予利尿處理，但此后患者尿量進一步減少，體重繼續(xù)增加，醫(yī)方至10月4日23時許給予CRRT，透析欠及時。在此期間醫(yī)方對相關(guān)指標(biāo)觀察欠仔細(xì)、處理欠及時，給患者的救治帶來負(fù)面影響，不能完全排除與患者死亡存在一定的因果關(guān)系。5、死亡原因，患者為終末期腎臟病，本身有高血壓、動脈硬化，腎移植術(shù)后發(fā)生感染、急性腎損傷，均是現(xiàn)有醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)條件下難以完全避免的情形。醫(yī)方采取了抗感染等措施并定期調(diào)整抗生素(期間體溫、血白細(xì)胞一度正常，感染得到控制)，因移植術(shù)后應(yīng)用免疫抑制劑(抗排異)患者免疫功能下降，故感染反復(fù)。患者10月4日發(fā)生急性腎損傷、移植腎功能不全，此后即出現(xiàn)嚴(yán)重心肌損害及心功能不全表現(xiàn)，心臟損害與其動脈硬化基礎(chǔ)、移植腎功能不全有關(guān)，醫(yī)方給予CRRT等處理。腎移植后多臟器功能衰竭、搶救難度大，此為患者死亡的根本原因。鑒定意見為：1、本例屬于對患者人身的醫(yī)療損害。2、市一醫(yī)院在醫(yī)療活動中存在對相關(guān)指標(biāo)觀察欠仔細(xì)、處理欠及時的醫(yī)療過錯，不能完全排除與患者死亡的人身損害結(jié)果存在一定的因果關(guān)系。3、參照《醫(yī)療事故分級標(biāo)準(zhǔn)(試行)》，患者的人身損害等級為一級甲等。4、本例醫(yī)療損害醫(yī)方的責(zé)任程度為輕微責(zé)任審理中，原告對上海市醫(yī)學(xué)會鑒定結(jié)論提出異議，本院去函要求答復(fù)，上海市醫(yī)學(xué)會于2018年1月18日出具回復(fù)函：1、患者本身嚴(yán)重疾病及并發(fā)癥，腎移植后應(yīng)用免疫抑制劑，導(dǎo)致免疫功能低下，致使感染反復(fù)，雖經(jīng)抗感染治療并定期調(diào)整抗生素，但最終未能控制，使得移植腎急性損傷，隨之出現(xiàn)多臟器功能衰竭，這是患者死亡的根本原因。而腎移植術(shù)后發(fā)生感染是現(xiàn)有醫(yī)學(xué)水平難以完全避免的。2、基于醫(yī)方觀察不夠仔細(xì)，鑒定書上已指出對心臟指標(biāo)的監(jiān)測欠全面，處理不夠及時(若早些透析可能延緩病情進展)，醫(yī)方行為有欠缺，不排除與患者死亡有一定關(guān)聯(lián)性，所以鑒定認(rèn)為構(gòu)成一級甲等醫(yī)療損害。3、液體出水量平衡需考慮諸多環(huán)節(jié)。在出水量中，尿量僅是其中一部分，還包括皮膚蒸發(fā)、呼吸以及排便。自然入水量除補液之外，若能進食還應(yīng)包括食物、飲水等因素。所以患方異議列表中的補液量不至于導(dǎo)致心功能衰竭死亡。關(guān)于透析，醫(yī)方?jīng)Q定透析至實施透析成功的時間有一定差距，綜合醫(yī)方對患者的整個醫(yī)療行為，認(rèn)為醫(yī)方的過錯不是導(dǎo)致患者死亡的主要原因，關(guān)聯(lián)性低，因此醫(yī)方承擔(dān)輕微責(zé)任。4、有關(guān)高血壓、貧血等異議，在滬醫(yī)損鑒(2017)252號鑒定意見書《分析說明》中有相關(guān)說明。

審理中，原告申請撤回要求賠償腎移植費33萬元的訴請。

以上事實，有原、被告提供的書面材料，滬浦醫(yī)損鑒(2017)020號、滬醫(yī)損鑒(2017)252號醫(yī)療損害鑒定意見書，雙方當(dāng)事人陳述等為證，本院予以確認(rèn)。